1-1.紹介状（当院専用の「診療情報提供書（診療申込書）」）をお書きください。

「診療情報提供書（診療申込書）」は、こちらからダウンロードできます。
診療科、診察日、医師の指定がある場合は、「診療情報提供書（診療申込書）」にご記入ください。

1-2.MRI検査を受けられる方は紹介状に「MRI検査を受けられる方への確認事項について」を添付してください。

「MRI検査を受けられる方への確認事項について」は、こちらからダウンロードできます。

2.入退院支援センターにFAXを送信してください。

3.入退院支援センターから「診療申し込み確認書」をＦＡＸで送信します。

• 確認書のＦＡＸは、診察日前日の１８時（月曜日に診察の時は土曜日の１２時３０分、前日が休日の場合はその前日）までの予約について行います。

4.「診療情報提供書（診療申込書）」および「診療申し込み確認書」を患者さんにお渡しください。

「診療情報提供書（診療申込書）」および「診療申し込み確認書」を患者さんにお渡しください。 また、患者さんに「Ｂ紹介窓口」にお越しいただくよう、ご説明願います。

5.当日、「診療情報提供書（診療申込書）」を持参の上、「B紹介窓口」に来院するようお伝えください。

診療日前日の午後６時以降および当日受診の場合は診療予約ができないため、当日、「診療情報提供書（診療申込書）」を持参の上、「B紹介窓口」に来院するようお伝えください。

患者さんの「診療情報提供書（診療申込書）」をいただいても、あらかじめＦＡＸによるご連絡がなければ、一般の初診患者さんと同様にお待ちいただくことがあります。患者さんの待ち時間の短縮のためにも、あらかじめ入退院支援センターへのＦＡＸによる連絡（診療・検査予約）をお願いします。

6.受付時間

• 祝日、年末年始〈１２月２９日から１月３日〉を除く

1．「看護情報提供書」に患者さんの状況等をご記入ください。

「看護情報提供書」は、こちらからダウンロードできます。
クリックしてダウンロードできない場合は、右クリックメニューの”対象をファイルに保存”でファイルを保存して使用してください。

「看護情報提供書」の記載方法については下記をご覧ください。

• 「看護情報提供書」の記載方法WORD形式

2．入退院支援センターにＦＡＸしてください。